安徽安庆：医保监管打造全闭环信用生态

安徽安庆：医保监管打造全闭环信用生态

2019年，国家医保局下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（以下简称《通知》），安庆市成为安徽省唯一入选信用体系建设的试点城市。两年来，经过不断的探索和实践，安庆市医保基金监管体系已经具规模、见成效，成为安徽省首个在全市统一设立专职监管机构、市县均成立医保基金管理中心的城市，机构改革的“安庆模式”在全省进行推广，医保基金监管信用体系建设试点工作在国家医保局中期评估中位列全国第三名。

高规格试点多部门联动

按照该《通知》的要求，侧重在四方面进行试点：一是构建基金监管信用评价指标体系，探索基金监管信用体系建设路径、相关标准、规范和指标体系等内容；二是建立定点医药机构动态管理机制；三是推进行业自律；四是建立失信惩戒制度，推进联合惩戒。

结合该《通知》的规定，为扎实推进医疗保障领域信用体系建设工作，安庆市政府高度重视试点工作，成立由常务副市长牵头的试点建设领导小组，市卫健委、发改委、市场监督管理局等十三个部门参与的联席会议机制。积极高效推动全市资源协调工作，成立市医保局、专家团队、第三方合作团队参与的信用体系建设试点工作专班，通过高位推动、部门联动、机构互动推动试点工作顺利推进。

在制度制定方面，通过安庆市信用办、市医保局等部门联合发文，制定“两个总纲、三个评价办法、四个重点环节”等各项制度，明确信用承诺、信用教育、信用评价、信用惩戒、信用修复“全闭环”的信用生态制度框架体系，把定点医药机构的违规处罚、服务协议履行、基金使用效率、医疗服务水平、参保人员满意度等内容纳入对定点医疗药机构信用重要评价指标，强化制度可操作性。

同时，设计“信易医保”惠民产品，强化制度可及性。让信用分高、信用记录好的医药机构和参保人享受到更多的信用便利，切身体会到诚信让城市更便利，诚信让生活更美好。

为扩大医保信用体系影响，提高医保基金运行效率，不断创新监管方式，发挥部门联合合力。安庆市医保局联合纪检监察、卫健、公安建立包保督查制度，采用“双随机”的方式，开展包保督查工作，对督查中发现的违规线索，及时移交当地相关部门查处，信用事件纳入基金监信用体系评价，实现对医保基金监管的监督再监督。

据了解，截至今年6月底，全市共暗访医疗机构44家（次），其中公立医疗机构 17 家，民营医疗机构27家，移交问题线索9条，已查实处理7家，追回基金16.27万元，中止结算2家，有力地推动了医保基金监管信用体系建设工作。

分级监管奖惩有别

评价结果只有应用，才能“带电长牙”。试点过程中，安庆市对定点医药机构实行积分制，对医保医师实行赋分制，按不同信用分值将评价结果分为“三级四等”，根据评定结果采取奖惩举措。

对信用评级很好的定点医药机构，优先纳入统筹基金结算定点(如慢性病定点药房)，对评定为C级的信用参与主体，在信用修复期内实行中止协议管理，对纳入“黑名单”管理的不再续签协议；对违规性质恶劣及情节严重的，按照协议相关条款直接解除协议。

对信用评级很好的定点零售药店，实施“绿色通道”“容缺受理”，减少日常监管频次。对信用评级较差的加大日常检查、专项检查力度和强度。

对信用评级很好的医保医师，优先纳入医保专家库，对信用评定等级为C级的医保医师，在信用修复期内实行中止医保医师服务协议；对一个自然年度内计分超过12分或按照信用评价结果纳入“黑名单”管理的医保医师直接解除医保医师服务协议。

让数据创造更大价值

数据是基础的，也最有说服力。在试点过程中，安庆市统一数据上传格式与内容，优化数据质量，同时打通数据实时传输与抓取的通道，保证动态监管的需要。通过数据治理、自然语言处理、知识图谱构建、医保大数据分析、通用算力平台构建，实现医保大数据风控体系的构建、实现医保基金使用环节的全覆盖，建立健全贯穿医保基金使用事前、事中、事后全环节的新型监管格局。

并且，根据指标体系内容，设置审核规则，映射指标体系，在信用体系信息平台嵌入大数据风控模块。利用医保大数据和现代信息技术，充分发挥多形式检查手段，严查各种违法违规行为。

与此同时，安庆市广泛加大宣传力度，积极构建“信用生态”环境。在充分保证试点效果的同时，将医保基金监管信用体系建设纳入社会信用体系建设示范市创建，与“信用安庆”高度融合，指导市本级489定点机构进行信息维护、上传，与186 家定点医疗机构、303家定点零售药店、2505名医保医师签订医保基金信用承诺书，信用教育22场次，风险预警分析3次，约谈11次，黄色预警5家。加大了信用医保的宣传，通过知识讲座、宣传片播放、宣传折页材料的发放以及信用联合惩戒的实际应用等方式，加强“信用”影响力，逐步将“信用医保”从行为被动约束提升至意识的自我主动约束，早日实现行业自律，自我约束。

今后，安庆市还将以智能监控作为风险管理新手段，挖掘潜在医保基金风险、提示违规行为数据，反馈映射至监管及信用评价指标体系，实现实时动态化信用监管，并通过信用评价及结果应用，为医保创新监管打开新思路，提供新方式，增强基金监管威力。